Inschrijven Inschrijven kan alleen als u woont in één van de volgende postcodes:2311, 2312, 2313, 2321, 2322, 2323, 2324Wij maken altijd een afspraak voor een kennismakingsgesprek als u zich registreert als nieuwe patiënt bij onze praktijk. U kunt zich voorbereiden voor dit gesprek met deze handige lijst van Thuisarts.nl.Ingevulde gegevens worden verwijderd zodra deze zijn verwerkt. Wij slaan uw gegevens op in onze beveiligde medische omgeving. PersoonU kunt kinderen jonger dan 16 jaar met uzelf inschrijven indien zij op hetzelfde adres woonachtig zijn. Inwonenden ouder dan 16 jaar moeten het formulier zelf apart invullen.Voornaam/Roepnaam *Achternaam *VoorlettersMeisjesnaamAchternaam bij geboorte (indien gewijzigd tijdens huwelijk)GeslachtManVrouwGeboortedatum *Dag *Maand *Jaar *GeboorteplaatsIndien buiten Nederland, graag plaats en landBurgerlijke staatOngehuwdGehuwdPartnerschapGescheiden na huwelijkGescheiden na partnerschapVerweduwd na huwelijkVerweduwd na partnerschapAdresgegevensStraatnaam en nummer *Postcode *Woonplaats *ContactgegevensEmail Adres *Telefoonnummer *Naam zorgverzekeraar *Verzekeringsnummer *Verzekering begindatum *Indien u bijvoorbeeld recent naar een andere verzekering bent gegaan, is dit meestal per 1 januariBSN *Burger Service Nummer (staat op rijbewijs en ID kaart)0 / 9Naam huidige Huisarts/HuisartsenpraktijkPlaats HuisartsenpraktijkBij welke apotheek in Leiden wilt u zich inschrijven? *U kunt op deze kaart een apotheek in de buurt vinden.Gegevensoverdracht *Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens met mijn huidige huisarts. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.Verstuur FormulierVul dit veld niet in.